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    臨床基本技能訓(xùn)練模型
    作者: 日期:2015-1-4 17:03:42 人氣:

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    臨床基本技能訓(xùn)練模型

     

     


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      臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能完成一個(gè)隨意運(yùn)動(dòng)動(dòng)作,必要有完整的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)錐體系統(tǒng)和效應(yīng)器(骨骼肌)。因此癱瘓的原因可由上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙和肌肉病變引起。錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)僅為協(xié)調(diào)作用,其損害不引起癱瘓。
      (1)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓(弛緩性癱瘓):隨意運(yùn)動(dòng)的完成系由于神經(jīng)系統(tǒng)控制的骨骼肌的收縮,直接支配骨骼肌的是周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(包括脊髓的前角細(xì)胞和腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核)。脊髓前角細(xì)胞有大、小兩種,大的為a運(yùn)動(dòng)細(xì)胞,小的為r運(yùn)動(dòng)細(xì)胞,其軸突分別為a和r纖維。組成骨骼肌的肌纖維可分為梭外肌及梭內(nèi)肌(肌梭)兩種,a運(yùn)動(dòng)細(xì)胞支配梭外肌纖維,r運(yùn)動(dòng)細(xì)胞支配梭內(nèi)肌纖維。每個(gè)a運(yùn)動(dòng)細(xì)胞支配100~200個(gè)肌纖維。
      肌張力和腱反射決定于肌梭及起源于它的傳人纖維和r運(yùn)動(dòng)細(xì)胞。叩擊肌腱,肌梭受牽張而興奮,沖動(dòng)沿著傳人纖維至前角,因與同節(jié)或鄰近的a運(yùn)動(dòng)細(xì)胞發(fā)生突觸,后者受到興奮而引起相應(yīng)的梭外肌纖維發(fā)生短暫的肌肉收縮,這就是腱反射(或牽張反射);然后肌纖維松弛而腱反射終止。因此肌梭纖維的狀態(tài)和7運(yùn)動(dòng)細(xì)胞的興奮狀態(tài)(正常受皮質(zhì)脊髓束和其他核上性纖維的抑制)決定腱反射的活動(dòng)水平及肌肉對(duì)牽張的反應(yīng)。肌張力實(shí)質(zhì)上也是一種反射。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí),腱反射和肌張力減退和消失,而且導(dǎo)致肌肉萎縮,可在3個(gè)月內(nèi)減小至肌肉原來大小的20%~30%,稱為失神經(jīng)性萎縮。
      當(dāng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損害時(shí),其應(yīng)激性增高而對(duì)其支配的肌纖維有自發(fā)性的沖動(dòng)發(fā)放,表現(xiàn)為一個(gè)或一個(gè)以上運(yùn)動(dòng)單位的孤立收縮,稱為肌束顫動(dòng),肉眼可見到,在肌電圖上為大的雙相或多相的動(dòng)作電位。失神經(jīng)性肌纖維雖不再能對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)起反應(yīng),但變?yōu)槊舾卸袀(gè)別肌纖維的自發(fā)性收縮,稱為肌纖維顫動(dòng).只能在肌電圖上見到,為重復(fù)的短時(shí)間的棘波電位。
      不同程度的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害后不久,神經(jīng)和肌肉的電興奮即發(fā)生數(shù)量上和質(zhì)量上的變化,表現(xiàn)為不完全或完全性的電變性反應(yīng)。
      下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓可由前角、前根、神經(jīng)叢或周圍神經(jīng)的損害引起,除上述下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的共同特點(diǎn)外,尚有各自的臨床表現(xiàn),詳見本指南的“運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)”節(jié)。
      (2)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓(痙攣性癱瘓):錐體束包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束,系由大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的巨錐細(xì)胞及其軸突組成。巨錐細(xì)胞位于大腦額葉的中央前回,并且左側(cè)軀體由右側(cè)運(yùn)動(dòng)中樞支配,右側(cè)軀體由左側(cè)運(yùn)動(dòng)中樞支配,每一部位皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)代表區(qū)的大小比例與該部分功能的精細(xì)程度有關(guān),運(yùn)動(dòng)愈精細(xì)的部分,其皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)代表區(qū)愈大。如手區(qū)面積較大。
      錐體束進(jìn)入半球白質(zhì),組成放射冠纖維,通過內(nèi)囊的膝部及后肢的前2/3。在中腦水平,錐體束在大腦腳的中3/5處。因?yàn)槌嗣嫔窠?jīng)核的下部和舌下神經(jīng)核中支配頦舌肌的亞核只接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配外,其他的腦干顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核都接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。皮質(zhì)脊髓束的大部分(80%~85%)纖維在延髓下端的腹側(cè)交叉至對(duì)側(cè),而后在脊髓側(cè)束中下降,稱為皮質(zhì)脊髓側(cè)束;少數(shù)(15%~20%)纖維在延髓下端并不交叉至對(duì)側(cè),稱為皮質(zhì)脊髓前束,可在脊髓白質(zhì)前聯(lián)合處交叉到對(duì)側(cè)與皮質(zhì)脊髓側(cè)束一樣支配對(duì)側(cè)的前角細(xì)胞。

     

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